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李姣媛 方向明
一、引言和文献综述
自20世纪末期以来，中国政府致力于医疗保障体系的改革完善，在较短的时间内编织起了一张全世界最大的社会医疗保险网。大多数地区新农合和城居保的筹资标准和补偿标准也在逐年提高。那么，社会医疗保险的实施效果究竟如何？这是大量学者和政策制定者高度关注的问题。已有研究涉及各类社会医疗保险（主要包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险）对参保人营养健康、医疗服务支出、医疗服务利用、家庭消费、储蓄、资产选择等方面的影响。其中大多数研究针对成年人，特别是家庭中的中老年人。
长期以来，儿童医疗保险在我国并没有引起足够的重视。不像美国、越南等国家有专门针对儿童制定的社会医疗保险制度，我国儿童和成年人一样，被新农合或城居保所覆盖。儿童在身体特征、患病风险、家庭资源分配顺序等方面与成年人有所不同，社会医疗保险对儿童这一群体的影响也极可能有别于成年人。
国外关于儿童参加保险项目对健康、医疗服务消费等的影响研究比较充分，已有研究表明医疗保险可以降低儿童医疗服务支出、提高儿童医疗服务利用率和健康水平，还会影响儿童的上学情况和学业表现。而我国现有社会医疗保险对儿童的作用没有得到系统、科学的评估。国内已有研究在数据、方法和指标选择方面仍存在较大的改进空间。
儿童社会医疗保险是国家层面的重要公共政策，但由于在实施中由市／县级统筹、社会医疗保险与户籍制度挂钩，出现了“地方化”的尴尬。一方面，很多流动人口无法加入工作地或居住地的社会医疗保险，也无法享受相应的福利待遇。一些劳动力大量流入的地区采取了政策措施为外来务工人员提供医疗保险，但外来务工人员的随迁子女，也即流动儿童仍然是被忽视的群体。另一方面，同样由于劳动力流动，没有跟随父母外出的儿童成为了留守儿童，他们缺乏父母照料，相比普通儿童可能面临更高的健康风险。而目前少有研究关注劳动力大量流动背景下社会医疗保险对这些特殊儿童群体的保障效果。
基于此，本研究将基于健康视角和经济视角，将倾向性分值匹配与倍差法结合，采用中国家庭追踪调查（Chinese Family Panel Study，CFPS）2012、2014两期已正式公开的最近的调查数据，估计社会医疗保险与儿童健康、医疗服务消费之间的因果效应。考察儿童加入社会医疗保险能否提高由自评健康、年龄别体重和年龄别身高这三个指标衡量的健康水平，以及加入社会医疗保险对医疗服务消费情况的影响，包括医疗服务利用和医疗服务支出两个方面。此外，本文将识别出样本中的留守儿童、流动儿童等群体，分析社会医疗保险作用的异质性，以期提出更有针对性的政策建议。
二、数据、变量选取和模型设定
本文使用了中国家庭追踪调查（CFPS）的最新数据。CFPS是由北京大学中国社会科学调查中心（ISSS）实施的全国性、综合性调查。自2010年展开正式访问，每两年一次。通过跟踪收集个体（包括成人和儿童）、家庭、社区三个层面的数据，反映中国社会、经济、人口、教育和健康等方面的总体情况及变化。
本文所使用的样本来自2012年和2014年两轮调查的儿童库。由于16岁及以上则进入成人库，因此2012年包括年龄在0~13岁（含13岁）的个体，2014年包括2~15岁（含15岁）的个体。为分离出社会医疗保险的效应，样本中剔除了有商业保险的儿童，本文将参保组定义为“2012年调查时没有任何医疗保险，2014年调查时有社会医疗保险的儿童”，将控制组定义为“2012年和2014年两轮调查中均没有任何医疗保险的儿童”，并构造了平衡面板。最后的分析对象包括2393个儿童，其中处理组为1419个，控制组为974个。
本文的主要解释变量为“是否有社会医疗保险”，“有”赋值为1，否则为0。被解释变量包括两类。第一类是衡量儿童健康状况的指标，包括自评健康、年龄别体重（WAZ）和年龄别身高（HAZ），三者分别衡量了儿童的当前健康水平、中期健康水平和长期健康水平。第二类是衡量儿童医疗服务消费情况的指标，包括过去一个月和过去一年的就医情况，过去一年儿童医疗总费用、由家庭自付的费用及自付比例，其中自付比例为自付医疗服务支出和总医疗服务支出之比。
在研究方法方面，考虑到可能存在的内生性问题和逆向选择问题，我们采用固定效应模型和倾向性分值匹配和倍差法结合的方法（PSMDID）；由于医疗服务支出类变量存在大量零值，OLS会导致估计偏误，我们采用两部分模型和Heckman模型进行估计；考察是否发生大病支出这个二分因变量时，采用了Probit模型。
三、实证研究结果
各国已有大量实证研究证明了社会医疗保险对儿童健康、教育、医疗服务可及性和消费等方面的影响。但是由于数据的缺乏，我国儿童参加社会医疗保险的健康绩效和经济绩效未能得到科学评估。本研究基于中国家庭追踪调查（CFPS）2012年和2014年的数据，首先采用固定效应模型、匹配倍差法考察了参加社会医疗保险对儿童健康、医疗服务消费和大病支出发生率的影响，进一步采用两部分模型、Heckman模型考察医疗服务支出，用Probit模型考察是否发生大病支出。通过以上研究，可以得出如下结论：
第一，社会医疗保险对儿童健康有积极效应。对儿童这一群体来说，参加社会医疗保险会显著提高自评健康水平，但对分别由年龄别体重（WAZ）和年龄别身高（HAZ）衡量的中期和长期健康水平没有显著影响。自评健康作为客观健康与主观心理健康的综合体，是个人对自身整个身体及精神状态的综合评价，因此本文认为更有意义。
第二，社会医疗保险会增加儿童对医疗服务资源的利用，但在减少医疗负担、降低大病支出发生率方面没有发挥显著作用。我们推断，社会医疗保险通过提高医疗服务资源利用率进而影响儿童健康水平。有社会医疗保险的患病儿童的总医疗服务支出和自付医疗服务支出都没有显著变化。虽然参加社会医疗保险使医疗服务支出中的自付比例显著下降了约４％，但对大病支出发生率也没有显著影响。
第三，社会医疗保险对流动儿童、单留守儿童、双留守儿童、农村地区与父母双方同住的儿童、城市地区与父母双方同住的儿童的影响有所不同。社会医疗保险显著提高了单留守儿童和农村与父母同住儿童的自评健康水平，这也一定程度上体现出了新农合和城居保在健康绩效方面的差异。社会医疗保险显著提高了除流动儿童外其他所有类别儿童的医疗服务利用频率；显著提高了留守儿童群体的医疗服务支出，但显著降低了流动儿童群体的医疗服务支出；显著降低了除城市地区与父母双方同住儿童以外其他所有类别儿童的医疗服务支出自付比例；在降低大病支出发生率方面，仅对农村地区与父母双方同住的儿童影响显著。
四、政策建议
考虑到社会医疗保险对儿童健康和医疗服务利用率产生的积极效应，政府应提高儿童社会医疗保险参与率。已有研究表明，学龄前儿童、父母受教育程度较低的儿童、无户口儿童中有较大比例没有社会医疗保险，直接暴露在健康风险之下。应以这些群体为重点，采取学龄前儿童免费参保、儿童与父母联保、参保不受是否有户口限制等方式，提高儿童社会医疗保险参保率。同时，可以根据儿童健康在不同地区、不同年龄段、不同性别等方面的特点设置保障项目，增强政策吸引力。
目前社会医疗保险对儿童医疗服务支出的补偿作用较小，可能是因为儿童的医疗服务支出大多不在政策的保障范围内。因此政策应重视对日常保健和护理、儿童易患小病的保障项目设置和保障水平提升。这一举措将促进儿童更多地利用医疗服务资源，通过体检、保健、小病及时就医等，实现疾病的预防和及时治疗，防止小病演化为大病。从长远来看，提升国民健康和医疗卫生成本效益的根本路径是重视保健和小病就医。
由于政策对农村儿童、城市儿童、流动儿童、单留守儿童、双留守儿童的影响不同，政府应致力于社会医疗保险的城乡并轨，并加强对流动儿童、双留守儿童等弱势群体的保护，促进儿童健康公平。从根本上讲，促进健康公平应当逐步消除和抑制经济社会因素对国民健康结果的影响。首要任务在于消除政策长期以来城乡分割的状况，并改善农村医疗服务资源，让不管生活在农村还是城市的儿童享有相同水平的医疗保障和医疗服务。其次，应重点关注流动儿童，不要让他们成为无保可参的政策“夹心层”，也不要让他们面临有保险也保险不了的尴尬。最后，对于缺乏父母照料的双留守儿童应当有倾向性地增强政策保障水平。进一步加大政府补贴额度，并改善报销机制，在起付线、封顶线、体检、门诊等方面给予更多照顾。
摘自《保险研究》2018年第4期
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