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在多地密集发放互联网医疗牌照的当下，国家医保局及时出台了互联网诊疗收费和医保支付的相关文件，政策合力将进一步推动我国互联网医疗行业的规范发展。
近日，国家医保局对外公布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（下称《指导意见》），将“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理；对符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。
医改专家、陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才对第一财经记者表示，《指导意见》的总基调是积极稳妥，一方面深化“放管服”改革，给创新特别是社会化服务创新留出了空间。另一方面则基于安全的考虑做了很多约束性的规范，“更多地体现出稳妥，比如项目管理仍然是主要支付方式，医疗服务价格项目延续了以往以省为主，国家、省和市三级管理的模式等”。
此次《指导意见》的价格政策按公立非公立实行分类管理。虽然我国的互联网医疗发轫于社会办医，但如今公立医疗机构已经成为互联网医疗的主力。从国家医保局的解读可知，《指导意见》主要是聚焦基本医疗保障，今后公立医疗机构有偿提供“互联网+”医疗服务有章可循，不再有政策不明朗的问题，而社会力量有偿提供“互联网+”医疗服务，《指导意见》保留了其进入医保支付范围的通道，最大限度地为社会力量创造公平的市场竞争环境。
从市场层面来看，机构认为，国家医保局首次明确了互联网医疗可以纳入医保支付范畴，目前深度布局互联网医疗尤其是在线诊疗和处方药的公司将有望受益，如平安好医生、阿里健康等。同时，医疗信息化板块也有望受益，包括帮助线下医院建立互联网医院的平台运营商，以及政府医保相关信息和服务商，如卫宁健康、久远银海等。
线上线下项目实行平等的医保支付政策
原国家卫计委出台了互联网医疗三个规范性文件转眼已近一年。近来，随着多个省份互联网医疗监管体系的完善，互联网医疗进入了密集发放牌照的阶段。
8月27日，江苏七家医院被批准上线提供互联网诊疗服务，成为江苏首批获得互联网运营牌照的医院；8月中旬，北京发出了首张互联网诊疗资质执照，北京微医全科获批开展互联网诊疗服务；与此几乎同时，上海市卫建委印发《上海市互联网医院管理办法》，上海商赢互联网医院也成为上海首家获批的互联网医院。
医保支付一直被认为是制约互联网医疗的一个瓶颈，但随着互联网医疗合规进程的加速，医保作为重要的配套政策也亟须跟上。今年5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，要求国家医保局在9月底之前制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件。
此次《指导意见》内容主要分为服务价格和医保支付两部分，一是完善医疗服务价格项目管理和健全“互联网+”医疗服务价格形成机制，二是明确“互联网+”医疗服务的医保支付政策。
徐毓才认为，《指导意见》在价格管理方面，基本上延续了已有的价格政策，即由国家定项目，省一级制定价格标准，总体的原则是线上线下公平，公立医院实行政府最高限价和自主定价，非公立机构自主定价。
备受关注的医保支付政策方面，《指导意见》确定了医保支付的范围，并完善医保协议管理，明确提对符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。
具体从国家医保局的解读来看，“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付主要有两种情况：一是定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务项目与目前支付范围内的线下医疗服务项目内容相同，经过备案后即可纳入支付范围并按规定支付。二是定点医疗机构提供的属于全新内容，线下没有相对应的医疗服务项目内容，省级医保部门可综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素后决定是否纳入医保支付。
此外，国家医保局还特别解释了“线上线下公平“的具体含义，以价格政策为例，所谓线上线下公平，不是简单机械的线上线下同价，而是要从成本构成、服务价值、资源配置等各个角度，深入分析线上线下的联系和区别，综合考虑线上线下医疗服务的比价关系和价格水平。
比如《指导意见》要求，公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费。目的就是希望高级别医生更多把时间精力聚焦在疑难重症方面。
徐毓才表示，虽然“互联网+”医疗服务价格有了这份指导性文件后，线上诊疗的进一步开拓获得了有力抓手，但公立医疗机构开展互联网医疗活动并不会像一些业内人士预期的那么“热”，因为《指导意见》在鼓励创新的同时还制定了很多“约束性”的规范。
《指导意见》强调，“互联网＋”医疗服务价格项目准入以省级为主，同时要满足卫生行业主管部门准许、直接向患者提供服务、实现线下相同项目功能等基本条件，并明确了远程教育培训等不作为医疗服务价格项目的情况。
“直接向患者提供服务”是一个硬性规定，如果诊疗行为仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，则不作为医疗服务价格项目。此外，医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务，以及非医务人员提供的服务，都不能作为医疗服务价格项目，包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训等。
从这些规定可以看出，医保可支付的远程医疗项目范围并不大。徐毓才说，《指导意见》不仅对项目做了规定，对价格也做了要求，在规定的情形下不按远程医疗收费或不能单独收费。比如公立医疗机构依托“互联网+”提供家庭医生服务，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用，不因服务方式变化另收或加收费用。
国家医保局的解读中也提到，《指导意见》聚焦医保政策的关键节点。“互联网+医疗健康”既涉及医疗服务，也涉及公共卫生服务，甚至是非医疗核心业务的辅助服务。政策聚焦医保支付的“互联网+”医疗服务，指导各地把该管的管细管好管到位，对不属于管理范畴的，最大限度赋予自主权。
保留社会办医进入医保支付范围的通道
我国互联网医疗从最初线上挂号问诊，到现在线上线下相结合的发展模式；从最初互联网公司独占风光，到现在公立医疗机构扛起互联网医院的“大旗”，互联网医疗的“变现”之路走得并不顺畅。
健康界智库在今年2月发布的《2019互联网医院发展研究报告》中提到，2015年以来，丁香园、春雨医生纷纷走起了线下诊所运营之路。互联网医疗企业自己做诊所不仅要面临场地硬成本的压力，也要面对人力成本、人才成本的压力。
报告还显示，2019年，仅7.14%的互联网医院实现了盈利，92.86%都处于亏损状态。此外，互联网医院线上日接诊量普遍不高，日接诊量为1000人次以下的占72.86%。
相对于公立医疗机构，这类投资巨大的社会办医想要完全通过互联网医疗接入医保来涵盖成本，基本上是不可能的。
一方面，非公医疗机构提供的很多远程医疗项目都不属于医保支付的范围，另一方面，根据一些地方已经出台的诊疗标准，非公医疗机构提供的“互联网+”医疗服务并不会得到额外的高价格或者高支付。
以此前福建省发布的《关于完善“互联网+诊疗服务”收费有关问题的通知》为例，从收费类目来看，远程会诊项目的价格在180元/次~600元/次之间，远程诊断的价格在10元/次~100元/次之间，互联网医院复诊诊查费在9元/次~15元/次之间。此外，远程会诊按收费标准的30%纳入医保支付范围，且纳入医保支付范围最高不超过90元/次，由基本医疗保险按规定支付，而远程诊断和互联网医院复诊诊查费暂不纳入医保支付范围。
国家医保局的解读表示，就目前行业主管部门准许开展的“互联网+”医疗服务，与传统方式提供的医疗服务相比，服务的内容实际没有变化，主要是改变服务方式，“互联网医院”等新型主体必须依托线下实体医疗机构，仍适用“公立非公立、营利非营利”分类管理。
国家医保局还表示，线上线下的比价关系应该和服务效果相匹配，有的服务依赖近距离观察和接触，线上服务无法达到理想效果，不能因为冠以“互联网+”的噱头，就盲目给予更高的价格。
徐毓才表示，《指导意见》依然明确鼓励创新，文件针对不同的服务主体、对象和内容，制定有操作性的价格和支付政策。
对于公立医疗机构之外的主体而言，主要是社会力量有偿提供“互联网+”医疗服务，《指导意见》按照线上线下公平的原则，保留了其进入医保支付范围的通道，最大限度地为社会力量创造公平的市场竞争环境。
微医创始人廖杰远近日在北京首家互联网诊疗基地启动仪式上表示，在今年年底之前，全国互联网诊疗的医保在线结算就要实现落地，对这个行业是最根本性的促进。
廖杰远认为，数字医疗有两个翅膀，一个翅膀是针对基层的保基本，一个翅膀是针对高端的做特需。基层是为医保服务，高端是要和商保紧密地结合。
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