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导读：中国的类风湿性关节炎患者约有400~500万，是不折不扣的“风湿”大国。但由于生物制剂类药物进入国内市场晚、药价高、患者就诊率低以及缺乏医生群体的培养，治疗情况并不理想。随着各类国外新药的陆续上市、医保目录的调整以及国产生物类似药的冲击，国内类风湿性关节炎市场迎来新拐点。
2018年，抗风湿类药物是仅次于肿瘤的治疗领域，全球销售额高达581亿美元。但与此同时，类风湿性关节炎(RA)的生物制剂市场是一个在全球风光无限、在国内几乎“默默无闻”的领域。
今年11月28日，国家医保谈判落定官宣，业界热议蝉联七年全球“药王”的修美乐(阿达木单抗)博弈多年终于进入医保目录。
修美乐在全球频频遭受各家生物类似药公司发起的专利挑战，在专利诉讼上打得不可开交，在国内也面临着新竞争。
除了已有在医保目录内的同类竞品，在医保谈判前不久的11月初，国家药品监督管理局批准本土药企百奥泰公司研制的阿达木单抗注射液(商品名：格乐立)上市注册申请。该药是国内获批的首个阿达木单抗生物类似药，适应症为强直性脊柱炎、类风湿关节炎和银屑病等自身免疫性疾病。
中国的类风湿性关节炎患者约有400-500万，是不折不扣的“风湿”大国。但由于生物制剂类药物进入国内市场晚、药价高、患者就诊率低以及缺乏医生群体的培养，治疗情况并不理想。
随着各类国外新药的陆续上市、医保目录的调整以及国产生物类似药的冲击，国内类风湿性关节炎市场迎来新拐点。
“不死的癌症”
关节炎种类繁多，但大多数关节炎的发病原因至今尚未查明，目前治疗多以控制疼痛症状为主。根据世界卫生组织《中国老龄化与健康国家评估报告》，关节炎症性疾病已经成为世界头号致残性疾病。全球关节炎患者达3.55亿。截至2015年，我国关节炎病人超过1亿，60岁及以上老年人关节炎的患病率为25%。女性关节炎患病率(30.0%)高于男性(20.0%)，城市居民(26.6%)高于农村居民(23.1%)。
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，因其复杂性和危害性被称为“不死的癌症”。主要危及关节膜、软骨组织和骨骼，导致关节损坏、疼痛和变形；发病高峰年龄多在30-50岁。在中国，类风湿关节炎患者还有发病多、长病程多、中重度病人多等特点。
根据IQVIA数据显示，由于缺乏医疗资源和疾病认知，超过30%的RA患者症状出现超过1年才就诊，加大了治疗难度。很多患者在就诊后，缓解率不到20%，远低于其他国家和地区。
北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科主任栗占国表示，“生物制剂的上市为我国类风湿关节炎的治疗打开新的局面。然而，我国患者的临床达标治疗率仍然偏低，经一年治疗的患者临床缓解率仅为22%。”
传统口服抗风湿类药物(DMARDs)如非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素疗效有限、耐受性差，“治标不治本”。1998年，全球第一个TNF-α抑制剂英夫利西单抗获批上市，开启了抗风湿药物的生物制剂时代。以后陆续获批的阿达木单抗、依那西普、培塞利珠单抗和戈利木单抗均为TNF-α抑制剂。此外RA生物制剂还包括JAK抑制剂、针对 IL-6的单克隆抗体等。
阿达木单抗注射液是全球首个获批上市的全人源抗肿瘤坏死因子ɑ(TNF-ɑ)单克隆抗体，可特异性地与可溶性人TNF-ɑ结合并阻断其与细胞表面TNF受体p55和p75的相互作用，从而有效地阻断TNF-ɑ的致炎作用。除此之外，阿达木单抗还可能通过结合跨膜TNF-ɑ，产生抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)、补体依赖的细胞毒作用(CDC)、诱导细胞凋亡等效应，清除一部分致病的靶细胞。
目前国内已获批上市多款RA生物制剂，且适应症趋向多元。12月14日，比利时生物医药公司优时比宣布其下类风关生物制剂培塞利珠单抗(希敏佳)在中国上市，并已于11月5日开出了首张处方，价格为2457元/支。
在已有多款竞品上市且进入医保的情况下，优时比为培塞利珠单抗制定了差异化竞争策略：“培塞利珠单抗注射液是唯一不含Fc片段、聚乙二醇化的TNF-ɑ抑制剂，几乎无胎盘转运，是中国获批的唯一一款在说明书中注明如有临床需要孕期全程均可使用的治疗类风湿关节炎的生物制剂。”随着这款药物的上市，优时比也将其在中国的业务领域拓展至免疫系统疾病领域。
据北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平介绍，“类风湿关节炎的女性患者若未控制好疾病，不仅会减弱排卵功能，延长受孕时间，还会增加发生早产、胎儿低出生体重、先兆子痫等多种不良妊娠结局的风险。在产后复发率极高。控制疾病的同时安心生育，不仅是育龄期女性患者最为重视的未被满足的需求，也是每一位风湿免疫科医生面临的重要难题。”
价格拉锯战
根据EvaluatePharma数据，到2024年，抗风湿类药物为全球第三大药物治疗领域市场，位于肿瘤、抗糖尿病药物之后。预计市场销售额将从2018年的580亿美元下滑1%至2024年的546亿美元，至2024年市场份额占比4.5%。
但即使下滑，艾伯维依旧牢牢把持着抗风湿性药物的市场。EP预计到2024年，艾伯维在抗风湿性领域的全球销售额将为174.06亿美元，占比份额从33.1%下降至30.7%。紧随其后的是辉瑞，占比10.6%；安进以7.1%排名第三；强生下滑9.4%，占比跌至6.9%。
预计到2024年，全球销售排名前五的抗风湿类药物为Humira修美乐152.33亿美元，Enbrel依那西普40.72亿美元，Simponi 28.45亿美元，Otezla 26.21亿美元，Upadacitinib 25.7亿美元。
转向国内市场，修美乐虽然在全球卖得风生水起，但在国内一直“郁郁不得志”，最主要的原因是其高昂的价格，患者年均治疗费用高达20万。艾伯维财报显示，2018年，修美乐全球销售额为199.36亿美元，增幅7.4%；自2003年开始上市销售截至2018年底，修美乐的累计销售收入已经高达1329亿美元；但2018年其在中国的总销售额仅为533万美元，约占全球市场的0.02%。
不同于美国强大的商业医保模式，在国内上市的RA生物制剂由于价格过高且难进医保，患者年费用超过15万元，使用率大大低于国外成熟市场。由此许多RA药物陆续采用降价作为医保谈判策略，包括罗氏雅美罗、艾伯维修美乐等。2019年8月，雅美罗被纳入医保。
修美乐也从单支价格7600元以上，到今年挂网主动降价60%至3160元，直至今年国家医保局公布的谈判价格，阿达木单抗以1290元/支中标，适应症为类风湿关节炎，强直性脊柱炎和银屑病患者，协议期为2020年1月1日至 2021年12月31日。
英夫利昔单抗也经谈判进入国家医保目录，价格未公布。
国内企业方面，12月13日，上海阳光医药采购网公布2019年新增医保谈判药品挂网通知，刚刚获批上市的百奥泰的阿达木单抗生物类似药位列其中，定价尚未公布。
瑞银证券中国医药行业分析师林娜此前在接受21世纪经济报道采访时表示，对于国内一些想要转型的企业来说，类风关是值得关注的领域，“一部分仿制药企业在销售渠道较有优势，有类似渠道的，可以引进一些新的药品。在品类上，都盯着肿瘤和从头开始创新也不太现实，可以关注如类风湿性关节炎这样的品种，这些药品需要一些真正会做市场的团队，前面的外资公司也没做起来。一是药太贵、患者支付能力差，二是没有企业认真培养内分泌科医生。如果靠着医保谈判、生物类似药把价格降下来，这是非常大也是长期的市场。”
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