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黄国武 俞央央
2016年国家发布的“十三五规划纲要”明确提出将生育保险和基本医疗保险合并实施，2017年国务院办公厅下发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，要求12个试点地区在2017年6月底前启动试点，由于两个保险在制度运行机理和保障内容具有较大同质性，并且国际上大部分国家也是合并运行，因此这两个保险的合并是制度发展的内在要求。根据试点方案中规定的“参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险”，由此人群覆盖问题可以通过两个阶段进行解决，第一阶段实现在职职工的全覆盖，第二阶段实现全民的全覆盖。因此，两保合并研究中，确定合适的筹资水平从而实现制度可持续发展是目前两保合并的核心问题。本文以基金收支平衡为核心，综合考虑各种影响因素，利用全国面板数据和相关研究数据测算出合并后需要提高的基本医疗保险费率的比例，并结合实际提出我国两保合并的进一步发展思路与路径，为正在试点的地区以及未来全国生育保险融入医疗保险的改革提供参考。
一、模型构建
试点方案要求实现基金的统一征缴和管理，不再单列生育保险基金收入，通过调整职工基本医疗保险费率，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。结合医保基金收入的基本原理和计算办法，本文构建两保合并后医疗保险基金新增收入模型。同时，根据生育保险给付内容（生育津贴和生育医疗费用），结合生育待遇给付的原理和方式，构建合并后职工基本医疗保险基金在生育待遇项目中的支出模型。
二、计算结果和结论
我国在职职工基本医疗保险基金社会统筹账户跟据“以支定收，收支平衡”的原则来确定企业的缴费标准，本文暂时不考虑之前的年度基金累计结余，按照“基金支出＝基金收入”的等价关系，联立收入与支出模型，测算出两保合并后医疗保险需要增加的缴费比例。
从计算结果可以看出，在不缴纳生育保险费的前提下，合并后用人单位职工基本医疗保险费率只需上调0.4%。相比于用人单位原来缴纳的生育保险最低费率0.5%而言，由于通过制度整合扩大了生育保障覆盖面，增加了缴费基数，能够使企业的社会保险费率降低0.1%，一定程度上降低了企业的社会保险费率，减轻了用人单位的负担。由于社会保险基金的支出除了相关保险待遇还有一部分管理费用，“两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责……充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。”因此，两险的统一经办和服务管理除了方便办理和结算，还能精简管理平台和人员，减少管理费用的支出，则用人单位的社会保险费率降低不止0.1%。同时生育保险和医疗保险重复交叉的补偿部分也得到根本解决，在一定程度上节省医疗保险基金支出。因此，两险合并不仅提高制度运行效率而且提升资源配置效率，形成改革红利。
三、生育保险并入医疗保险的发展路径
从基金收支平衡测算的结果来看，生育保险并入医疗保险，取消原来生育保险单独缴费，同时上调医疗保险费率，在理论上具有可行性。但是在实现路径上仍需要综合权衡不同主体的承受能力，尤其是在目前经济结构转型，非正规就业比重上升，女性就业压力增大的新形势下，生育保险与医疗保险的整合宜采取渐进式和更具弹性的改革方式。并且在筹资上应坚持多方分担，权利义务统一、政府责任归回等基本原则，以符合两险合并的发展初衷和制度本源。
（一）筹资的基本原则
首先，筹资多方分担原则。两险合并的目的是适应国内经济、社会发展需要，增强对妇女生育权益的保障。因此，筹资责任应该在各方中合理分担，防止因为制度合并使企业基本医疗保险缴费率上升，负担增加，间接影响女性应聘、就业及职业发展，尤其要消除“全面放开二胎”对女性就业产生的潜在不利影响。
其次，权责清晰，权利和义务统一原则。两险合并后，生育保障的待遇会有一定程度提高，因此，在承受范围内，受益者个人或家庭应该承担保障水平提高所对应的缴费义务。
再次，政府责任原则，优生优育是一个国家和民族长盛不衰的重要保障，世界上发达国家一般都会对生育的妇女和家庭提供公共财政的支持，因此在合并后的筹资中，政府应该承担一定的筹资责任，以履行其公共服务的职责。
（二）生育保险并入医疗保险的改革思路
生育保险并入医疗保险宜采取“两个阶段、三类群体、弹性缴费”的改革思路，逐步推进，先易后难，最终实现生育保险完全融入医疗保险。即根据目前参保情况分为三类群体，并结合三个群体的特点分三个阶段推进。在进入第二阶段时，可以采取弹性的筹资方案，根据非正规就业劳动者的特点，设置过渡阶段，使参保人结合自身经济承受能力进行选择，实现参保群体的合理分流，进行渐进式改革。但从长远来看，随着我国经济、社会发展和制度的不断完善，同时医疗保险制度逐步一体化后，融入医疗保险的生育保障也将实现缴费和待遇的统一，即普遍享受较高水平的生育津贴和生育医疗服务，实现全覆盖和公平的生育保障。
（三）生育保险并入医疗保险的发展路径
首先，结合试点方案，从宏观上构建两步走的发展战略。第一步在“十三五”期间，试点地区开展在职职工生育保险并入医疗保险的改革，这部分群体属于传统正规就业，劳动关系稳定，主要难点是生育保险与医疗保险制度的整合实现无缝衔接，通过对试点地区的实践总结和比较分析，可以为全国两险的合并积累经验；第二步把覆盖面逐渐扩展到全体国民，尤其当“全面二孩”的短期制度效应释放后，低生育率将是我国面临的长期问题，通过医疗保险的深度改革和完善，充分发挥其生育保障的功能，为妇女生育提供更全面更高水平的制度保障，促进我国经济社会的可持续发展。
其次，对人群的分类确定先易后难的改革路径。对合并前人群进行分类（以2016年的数据为例），可以分为三类参保人。第一类是既参加了职工医疗保险又参加了生育保险的职工，这类职工为18443万人，制度合并主要是制度整合与衔接的问题，缴费比例从0.5%下降到0.4%，企业负担减轻，容易接受改革方案。第二类是参加了职工基本医疗保险而没有参加生育保险的职工，约11081万人，这部分参保人收入水平一般不高，所在企业相对而言组织结构、制度规范都不够完善，企业缴费意愿不强，且缴费压力较大，属于经济实力较弱的中小企业。在整体经济下行，企业要增加0.4%的缴费，对其经营容易造成影响，可以设置一个过渡期，同时政府提供适度的财政或者税收方面的支持。第三类是参加城乡居民基本医疗保险而没有参加生育保险的城乡居民，约10.2亿左右，属于医保合并后第二个发展阶段的主要扩展人群，这类参保者以非正规就业者为主，也包含弱势群体，人群结构复杂，内部差异较大，并且该群体在参加医疗保险时个人缴费和政府补贴存在一定的失衡，部分地区甚至出现社会保险福利化和个人责任弱化的倾向，因此需要对基本医疗保险制度进行深度整合，除了进一步增加政府财政投入外，更重要是对筹资结构进行调整，实现权责清晰。
再次，基于第三类群体就业特点及对生育保障需求的差异，在第二阶段的初期建立可选择的、弹性的缴费机制。收支平衡是基金可持续发展的关键，筹资的多少和保障水平密切相关。整体上宜采取先易后难，先促进制度顺利合并，后逐渐提高筹资水平。通过对目前生育保险基金的支出分析，可以看出生育津贴是生育保险基金支出的主体部分，目前生育津贴占基金支出的60%以上。而生育津贴与就业密切相关，参加基本医疗保险的主体—城乡居民，并没有建立与就业挂钩的缴费机制，城乡居民生育津贴的需求强度要弱于城镇职工，同时城乡居民内部对生育津贴的需求也有较大差异。因此当医疗保险和生育保险合并进入第二阶段时，为了保障制度的顺利合并，合并初期筹资上可以采取弹性的过渡方案，即合并前参加了医疗保险而未参加生育保险的城乡居民（筹资主体的第三类），可以根据自身的情况选择缴费低的A档或者缴费高的B档。缴费低的只享受基本的生育医疗服务，缴费高的还可以享受一定的生育津贴。如果只享受基本的生育医疗服务，制度合并后，提高制度运行效率，减少重复保障和浪费，可以不需要提高缴费水平即可实现收支平衡。缴费高的B档，由于个人将获得更高的保障待遇，尤其是生育津贴，因此个人也需要承担相应的缴费义务。虽然提高缴费面临很大压力，但是目前城乡居民个人医疗缴费占其总收入的比重一般在1%左右，存在提升的空间，加之政府的适度补贴，具有一定可行性。并且何文炯等（2014）通过定量测算，得出生育津贴资金需求量占财政收入的比重维持在较低水平，处于可承受范围之内。
摘自《保险研究》2017年第12期
黄国武，管理学博士，四川大学公共管理学院讲师，研究方向：医疗保障；俞央央，浙江大学公共管理学院硕士研究生，研究方向：社会保障。
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